Kerho ilmoittautuminen

Kerhon nimi:*

TIEDOT KERHOON ILMOITTAUTUJASTA

Sukunimi*

Etunimi*

Osoite*

Asuntola

Postinumero*

Postitoimipaikka*

Syntymäaika*

Käytkö muissa kerhoissa, missä

Millä kulkee kerhoon

Onko kuljetuksista sovittu etukäteen

	kyllä
	ei

Käyttääkö apuvälineitä, mitä

Sairaudet, vammat, allergiat (esim. epilepsia: lääkitys tarvittaessa)

Miten kommunikoi

Muuta huomioitavaa kerholaisesta

TIEDOT HUOLTAJASTA (täytä osoitetiedot vain, jos eri kuin kerholaisen)

Sukunimi*

Etunimi*

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelin*

Sähköpostiosoite

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.