Kehitysvammaisten Tuki ry

Valokuvia ja Videoita

NEUVOKAS - Etusivu » Sos.- ja terveysalan yhdistyksiä » Kehitysvammaisten Tuki ry » Lomakkeet » Tuki ry: Leirihakemus

Tuki ry: Leirihakemus

Tällä leirihaku kaavakkeella voit hakea kaikille Tuki ry:n järjestämille leireille, muista merkitä leirin nimi ja ajankohta, sekä tarvittavat tiedot.

Voit myös tulostaa lomakkeen, ja palauttaa postitse. Lisätietoja Tuki ry:n toimistolta.

Leiri jota haen*

PERUSTIEDOT HAKIJASTA

Sukunimi*

Etunimi*

Osoite*

Asuntola

Postinumero*

Postitoimipaikka*

Syntymäaika*

TIEDOT HUOLTAJASTA (leiriposti ja mahdolliset lisäkysymykset lähetetään annettuun osoitteeseen)

Nimi*

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelin*

Sähköpostiosoite

HAKIJAN AIKAISEMPI LEIRIKOKEMUS

Milloin viimeksi ollut leirillä, kenen järjestämä

Sattuiko leirillä jotakin huomioitavaa

Onko tällä hetkellä hakenut muille leireille

Toisen leirin paikka ja ajankohta

HAKIJAN AVUNTARVE JA SUORIUTUMISKYKY PÄIVITTÄISISSÄ TOIMINNOISSA

Liikkuuko hakija itsenäisesti, ilman apua

	kyllä
	ei

Käyttääkö hakija säännöllisesti pyörätuolia

	kyllä
	ei

Käyttääkö hakija jotakin apuvälinettä liikkumiseen

	kyllä
	ei

Mitä apuvälineitä hakija käyttää

Miten hakija ilmaisee itseään

	puhuen
	elein
	viittomalla
	muulla tavalla

Miten hakija nukkuu yönsä, tarvitseeko esim. laidallisen tai korotetun sängyn

Tarvitseeko yöllä apua

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee yöllä

Tarvitseeko hakija apua pukeutumisessa

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee pukeutuessa

Tarvitseeko hakija apua syömisessä

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee syömisessä

Tarvitseeko hakija apua peseytymisessä

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee peseytymisessä

Tarvitseeko hakija apua WC:ssä

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee WC:ssä käymiseen

Tarvitseeko hakija apua sisällä liikkumiseen

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee sisällä liikkumiseen

Tarvitseeko hakija apua ulkona liikkumiseen

	kyllä
	ei

Millaista apua hakija tarvitsee ulkona liikkumiseen

Missä muussa hakija tarvitsee apua

Saako hakija saunoa

	kyllä
	ei
	tarvitsee avustusta

Entä uida

	kyllä
	ei
	tarvitsee avustusta

HAKIJAN TERVEYDENTILA

Onko hakijalla lisävammoja esim. kuulo-, näkö-, liikuntavamma

	kyllä
	ei

Saako hakija epilepsiakohtauksia

	kyllä
	ei

Millaisia ja minkälaisissa tilanteissa hakija saa epilepsiakohtauksia

Onko hakijalla säännöllinen lääkitys

	kyllä
	ei

Mitä ja millaisia ovat lääkeannokset

Onko hakijalla allergiaa

	kyllä
	ei

Mille hakija on allerginen

Onko hakijalla erityisruokavalio

	kyllä
	ei

Millainen ruokavalio hakijalla on

Mistä ruuasta hakija pitää / ei pidä

Millaisessa muodossa hakija syö ruokansa

	normaali
	soseutettu
	muussa muodossa, millaisessa?

Mitä hakija juo yleenä ruuan kanssa

Muuta huomioitavaa hakijasta

Henkilö johon otetaan ensisijaisesti yhteyttä, jos leirin aikana ilmenee erityisongelmia

Nimi*

Puhelin*

Annan suostumukseni julkaista valokuvia ja videoita tuki ry:n materiaaleissa

	kyllä
	ei

Päiväys*

Hakemuksen hyväksyjä

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.

© Neuvokas / Palvelun tekninen toteutus Optinet Oy