Haluan liittyä Etelä-Hämeen lihastautiyhdistys ry:n jäseneksi
Yhdistys on Lihastautiliitto ry:n jäsenjärjestö ja on jäsenenä Lahden Invakeskuksessa.
O Minulla on lihassairaus: varsinainen jäsen
O Haluan tukea toimintaa: kannattajajäsen tai yhteisöjäsen
(rasti pyörylään varsinainen tai kannattajajäsen)
Sukunimi: ___________________ Etunimet: ____________________________
Syntymäaika: ________________ Diagnoosi:____________________________
Lähiosoite: _________________________ Kotikunta: _____________________
Postitoimipaikka: _____________________ Postinumero:_______________
Puhelin: ____________________________
Sähköposti: _________________________________
O Tietoni saa rekisteröidä jäsenrekisteriin
O Toivon yhteydenottoanne puhelimitse
(rasti pyörylään toivomuksen mukaisesti)
____________ _________________________________________
päiväys ja allekirjoitus
Lähetetään osoitteella:
Pirkko Nuutinen, Hakolahdentie 59, 13430 HÄMEENLINNA
