Haluan liittyä Etelä-Hämeen lihastautiyhdistys ry:n jäseneksi
Yhdistys on Lihastautiliitto ry:n jäsenjärjestö ja on jäsenenä
Lahden Invakeskuksessa.
O Minulla on lihassairaus: varsinainen jäsen
O Haluan tukea toimintaa: kannattajajäsen tai yhteisöjäsen
(rasti pyörylään varsinainen tai kannattajajäsen)
Sukunimi: _____________________ Etunimet: _________________________
Syntymäaika (ppkkvvvv): ________________________________
Diagnoosi, sanallinen ja ICD 10-koodi, jos tiedossa: ______________________
(ICD 10-koodi on tautiluokitus, joka muodostuu kirjaimesta ja numerosta,
löytyy lääkärintodistuksesta. Esim. G12.2, M33.2)
Lähiosoite: ________________________ Kotikunta: ___________________
Postitoimipaikka: ____________________ Postinumero:_________________
Puhelin: ____________________________________
Sähköposti: _________________________________
Samassa taloudessa asuu yhteensä: ______henkilöä Äidinkieli: ___________
Koulutus: ________________________________________________________
Olen: yrittäjä / toimihenkilö / työntekijä / opiskelija / eläkeläinen/ muu.
(alleviivaa oikea vaihtoehto)
Mistä kuulit Lihastautiliitosta?: _________________________________________
Toivon, että yhdistys ottaa minuun yhteyttä:
puhelimitse numeroon _________________ sähköpostitse_________________
O tietoni saa luovuttaa Lihastautiliitolle (rasti pyörylään)
O tietojani saa luovuttaa tieteelliseen tutkimukseen (rasti pyörylään)
(tietoja pyydetään erikseen henkilökohtaisesti)
____________ _________________________________________
päiväys ja allekirjoitus
Lähetetään osoitteella:
Pirkko Nuutinen, Hakolahdentie 59, 13430 HÄMEENLINNA
