Suurenna tekstin kokoa Pienennä tekstin kokoa Tulostettava versio

Jäsenhakemus

Haluan liittyä Etelä-Hämeen lihastautiyhdistys ry:n jäseneksi

Yhdistys on Lihastautiliitto ry:n jäsenjärjestö ja on jäsenenä Lahden Invakeskuksessa.

O Minulla on lihassairaus: varsinainen jäsen

O Haluan tukea toimintaa: kannattajajäsen tai yhteisöjäsen

(rasti pyörylään varsinainen tai kannattajajäsen)

Sukunimi: ___________________ Etunimet: ____________________________

Syntymäaika: ________________ Diagnoosi:____________________________

Lähiosoite: _________________________ Kotikunta: _____________________

Postitoimipaikka: _____________________ Postinumero:_______________

Puhelin: ____________________________

Sähköposti: _________________________________

O Tietoni saa rekisteröidä jäsenrekisteriin

O Toivon yhteydenottoanne puhelimitse

(rasti pyörylään toivomuksen mukaisesti)

____________ _________________________________________

päiväys ja allekirjoitus

Lähetetään osoitteella:

Pirkko Nuutinen, Hakolahdentie 59, 13430 HÄMEENLINNA