JÄSENHAKEMUS

Haluan liittyä Etelä-Hämeen lihastautiyhdistys ry:n jäseneksi

Yhdistys on Lihastautiliitto ry:n jäsenjärjestö ja on jäsenenä
Lahden Invakeskuksessa.

O Minulla on lihassairaus: varsinainen jäsen

O Haluan tukea toimintaa: kannattajajäsen tai yhteisöjäsen

(rasti pyörylään varsinainen tai kannattajajäsen)

Sukunimi: _____________________  Etunimet: _________________________

Syntymäaika (ppkkvvvv):  ________________________________

Diagnoosi, sanallinen ja ICD 10-koodi, jos tiedossa: ______________________

(ICD 10-koodi on tautiluokitus, joka muodostuu kirjaimesta ja numerosta,
löytyy lääkärintodistuksesta. Esim. G12.2, M33.2) 

Lähiosoite: ________________________    Kotikunta: ___________________

Postitoimipaikka: ____________________   Postinumero:_________________

Puhelin: ____________________________________

Sähköposti: _________________________________

Samassa taloudessa asuu yhteensä: ______henkilöä     Äidinkieli: ___________

Koulutus: ________________________________________________________

Olen: yrittäjä / toimihenkilö / työntekijä / opiskelija / eläkeläinen/ muu.
(alleviivaa oikea vaihtoehto)

Mistä kuulit Lihastautiliitosta?: _________________________________________

Toivon, että yhdistys ottaa minuun yhteyttä:

puhelimitse numeroon _________________      sähköpostitse_________________

  O         tietoni saa luovuttaa Lihastautiliitolle  (rasti pyörylään)                    

  O         tietojani saa luovuttaa tieteelliseen tutkimukseen   (rasti pyörylään) 
             (tietoja pyydetään erikseen henkilökohtaisesti)

 

____________   _________________________________________

päiväys ja allekirjoitus

 

Lähetetään osoitteella:

Pirkko Nuutinen, Hakolahdentie 59, 13430 HÄMEENLINNA